Акт Н-1 о несчастном случае на производстве — образец

Заполнить документ

Заполните поля и нажмите «Печать документа». Откроется новая вкладка с готовым документом, который можно распечатать или сохранить в PDF.

Наименование организации *

Номер акта *

Дата составления акта *

ФИО пострадавшего *

Должность (профессия) пострадавшего *

Дата рождения пострадавшего *

Дата несчастного случая *

Время несчастного случая *

Место несчастного случая *

Обстоятельства несчастного случая *

Причины несчастного случая *

Последствия несчастного случая *

Председатель комиссии (должность, ФИО) *

Члены комиссии (должности, ФИО) *

Город *

Образец документа

АКТ
о несчастном случае на производстве (форма Н-1)

№ ________________ от ________________

г. ________________

1. Данные о пострадавшем

1.1. ФИО пострадавшего: ________________
1.2. Должность (профессия): ________________
1.3. Дата рождения: ________________

2. Данные о несчастном случае

2.1. Организация: ________________
2.2. Дата несчастного случая: ________________
2.3. Время несчастного случая: ________________
2.4. Место несчастного случая: ________________

3. Обстоятельства несчастного случая

________________

4. Причины несчастного случая

________________

5. Последствия несчастного случая

________________

6. Состав комиссии по расследованию

6.1. Председатель комиссии: ________________
6.2. Члены комиссии: ________________

7. Мероприятия по устранению причин

7.1. Провести внеплановый инструктаж по охране труда с работниками участка.
7.2. Обеспечить дополнительный контроль за соблюдением требований охраны труда при выполнении работ повышенной опасности.
7.3. Провести проверку средств индивидуальной защиты и ограждений на участке.
7.4. Ознакомить всех работников с обстоятельствами и причинами несчастного случая.

Акт составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр выдан пострадавшему, второй хранится в организации в течение 45 лет.

8. Подписи

Председатель комиссии:

Должность, ФИО:

Подпись:

________________________

Дата: _______________

Члены комиссии:

Должности, ФИО:

Подписи:

________________________

Дата: _______________

Утверждаю:

Руководитель организации:

________________________

Подпись:

________________________

М.П. Дата: _______________

Акт получил:

ФИО пострадавшего:

Подпись:

________________________

Дата: _______________

Что это за документ?

Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1) — обязательный документ, оформляемый по результатам расследования несчастного случая (ст. 230 ТК РФ, Постановление Минтруда России № 73). Составляется в двух экземплярах, один выдаётся пострадавшему.

Когда нужен этот документ?

При несчастном случае на производстве
При групповом несчастном случае
При несчастном случае с тяжёлыми последствиями
При несчастном случае со смертельным исходом
По результатам расследования комиссией по расследованию несчастного случая

Нормативные документы

Трудовой кодекс РФ, ст. 227–231 «Расследование несчастных случаев на производстве»
Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учёта несчастных случаев на производстве»
Приказ Минтруда России от 20.04.2022 № 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве»

Часто задаваемые вопросы

В какие сроки составляется акт Н-1?

Акт Н-1 составляется в течение 3 рабочих дней после завершения расследования. При групповом несчастном случае, несчастном случае с тяжёлыми последствиями или со смертельным исходом — в течение 15 рабочих дней.

Сколько экземпляров акта Н-1 составляется?

Акт составляется в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр выдаётся пострадавшему (или его представителю) под подпись, второй хранится в организации 45 лет.

Кто утверждает акт Н-1?

Акт Н-1 утверждает руководитель организации. Если пострадавший — работник другой организации, акт составляется в трёх экземплярах.

Где хранится акт Н-1?

Акт Н-1 хранится в организации вместе с материалами расследования несчастного случая в течение 45 лет. При ликвидации организации акты передаются в государственный архив.